Pendaftaran Penerima Manfaat


A. Identitas Calon Penerima Manfaat


Laki-lakiPerempuan





KawinTidak kawin

Alamat tempat tinggal







B. Susunan Keluarga

No. Nama L/P Umur/TTL Hubungan Keluarga Pendidikan Pekerjaan Alamat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. Orang yang Dapat Dihubungi


Laki-lakiPerempuan





KawinTidak kawin

Alamat tempat tinggal







D. Kondisi Fisik


a. Penularan dari pasanganb. Pertukaran jarum suntikc. Seks bebasd. Lain-lain, jelaskan



a. Kurang dari 12 bulanb. 12 bulan sampai 3 tahunc. 4 sampai 7 tahund. lebih dari 7 tahun, sebutkan



a. Selalub. kadang-kadangc. Jarangd. Tidak pernah



a. Selalub. kadang-kadangc. Jarangd. Tidak ada



a. Rumah Sakitb. Puskesmasc. Lembaga Kesejahteraan Sosiald. Lainnya, sebutkan



a. Dalam 2 jamb. Dalam 4 jamc. Dalam 6 jamd. Dalam 8 jam



a. Sangat segarb. Segarc. Lemahd. Lesu



a. Rapib. Kurang rapic. Tidak rapid. Tidak terawat



a. Ya, selalu. (Sebutkan nama penyakit)b. Ya, sering. (Sebutkan nama penyakit)c. Ya, kadang-kadang. (Sebutkan nama penyakit)d. Tidak ada



a. Diatas 5 kalib. 3-4 kalic. 1-2 kalid. Tidak pernah



a. selalu. (Sebutkan jenisnya)b. sering. (Sebutkan jenisnya)c. kadang-kadang. (Sebutkan jenisnya)d. Tidak pernah


E. Kondisi Psikis


a. Tidak dapat menerimab. Putus asac. Menerima



a. Maklumb. Marah/tersinggungc. Sedihd. Tidak peduli



a. Sangat Tertekanb. Cukup Tertekanc. Tidak ada masalahd. Lain-lain, jelaskan



a. Sangat cemas / sedihb. Gelisahc. Cemas / Sedihd. Sama sekali tidak ada masalah



a. Sangat gelisahb. Gelisahc. Nyenyakd. Lain-lain, jelaskan



a. Sangat cemas / sedihb. Cukup cemas / sedihc. Tidak ada masalahd. Sama sekali tidak ada masalah



a. Selalub. Kadang-kadangc. Jarangd. Tidak pernah



a. Sangat yakinb. Yakinc. Kurang yakind. Tidak yakin



a. Selalu yakinb. Kurang yakinc. Tidak yakind. Tidak tahu


F. Kondisi Sosial


a. Sangat baikb. Cukup baikc. Kurang baikd. Tidak baik



a. Sangat baikb. Cukup baikc. Kurang baikd. Tidak baik



a. Sangat akrabb. Cukup akrabc. Kurang akrabd. Tidak akrab



a. Heteroseksual (dengan lawan jenis)b. Homoseksual (dengan sesama jenis)c. Biseksual (dengan lawan jenis dan sesama jenis)



a. Sangat pentingb. Cukup pentingc. Tidak pentingd. Lainnya



a. Seringb. Kadang-kadangc. Hanya jika ada keperluand. Tidak pernah



a. Tentang kondisinyab. Masalah religic. Masalah hobid. Lainnya



a. Cukup percaya dirib. Kurang percaya diric. Sangat tidak percaya dirid. Selalu menghindar kontak



a. Sangat pedulib. Cukup pedulic. Kurang pedulid. Memandang negatif



a. Mengkomunikasikan dengan orangtuab. Memendam sendiric. Tidak pernahd. Lainnya, jelaskan



a. Saling mengunjungib. Sering mengunjungic. Kadang-kadangd. Tidak pernah



a. Kakakb. Paman / bibic. Kakek / nenekd. Lainnya, sebutkan



a. Seringb. Kadang-kadangc. Tidak pernah



a. Orangtuab. Saudara kandungc. Saudara terdekatd. Tetangga



a. Sangat pedulib. Pedulic. Tidak pernah



a. Sebagai anggota aktifb. Anggota pasifc. Sama sekali tidak terlibat



a. Sebagai anggota aktifb. Anggota pasifc. Sama sekali tidak pernah terlibatd. Lainnya


G. Kondisi Tempat Tinggal


a. Permanenb. Semi permanenc. Non Permanen dari papan/kayud. Non permanen dari bambu



a. Hak milikb. Sewa/kontrakc. Menumpang orangtua/mertuad. Menumpang orang lain



a. Keramikb. Tanahc. Semend. Batu bata



a. PDAMb. Sumur pompac. Sumur galiand. Mata air/sumur umum



a. Milik sendiri/terpisah dengan ruang lainb. Menggunakan fasilitas umum/bersama-samac. Memanfaatkan sungaid. Menumpang tetangga



a. Memiliki ruang tersendiri ukuran >4 m2b. Memiliki ruang tersendiri <4 m2c. Bercampur dengan ruang laind. Tidak ada dapur (dapur darurat)



a. Memiliki ruang tersendiri ukuran >4 m2b. Memiliki ruang tersendiri <4 m2c. Bercampur dengan ruang laind. Tidak ada ruang tamu



a. Memiliki ruang tersendiri ukuran >4 m2b. Memiliki ruang tersendiri <4 m2c. Bercampur dengan ruang laind. Tidak ada ruang keluarga



a. Luas >10% luas lantaib. Luas kurang dari 10% luas lantaic. Luas <10% luas lantai



a. Memiliki saluran tersendiri (tertutup)b. Memiliki saluran sendiri (terbuka)c. Memanfaatkan selokan umum



a. Memiliki tempat sendirib. Kerjasama dengan petugas kebersihanc. Membuat sendiri ke penampungand. Memanfaatkan sungai


H. Kondisi Ekonomi


a. Bekerja di sektor formal, sebutkanb. Bekerja disektor informal, sebutkanc. Serabutan / tidak tetap, sebutkand. Lain-lain, sebutkan



a. Perbulanb. Permingguc. Perharid. Lain-lain, sebutkan



a. Kurang dari Rp 500.000,-b. Rp 500.001 – Rp 800.000,-c. Rp 800.001 – Rp 1.200.000,-d. Lebih dari Rp 1.200.000,-



a. Ayahb. Ibuc. Ayah dan Ibud. Lain-lain, sebutkan



a. Lebih dari cukupb. Cukupc. Kurangd. Sangat kurang



a. Tidak adab. Kurang dari rp 500.000,-c. Lebih dari Rp 500.000,-d. Lainnya



a. 1 sampai 3 orangb. 4 sampai 6 orangc. Lebih dari 6 orangd. Lainnya



a. Cukupb. Tidak cukupc. Kurangd. Lainnya



a. Mobilb. Sepeda motorc. Sepedad. Lainnya



a. Telepon rumah / handphoneb. Komputer/laptopc. TV/DVD/Radiod. Lainnya


I. Harapan






























J. Latar Belakang terinfeksi HIV


Persyaratan Dokumen Time Bound Shelter (TBS)






























Selamat Datang

Silahkan pilih Layanan yang anda inginkan

Pelayanan Dalam Balai

Informasi tentang Pelayanan yang diberikan di dalam BRSODH Bahagia Di Medan

Respon Kasus

Informasi tentang Pelayanan yang diberikan berdasarkan Laporan Masyarakat dan kaitannya dengan Pelayanan Luar BRSODH Bahagia Di Medan

Konseling

Pelayanan konsultasi Psikologi bagi masyarakat terkait HIV AIDS

Pengaduan Masyarakat

Media bagi Masyarakat untuk Melaporkan tentang Pelayanan BRSODH Bahagia Di Medan

Sahabat ODHA

Masyarakat yang ingin memberikan dukungan bagi ODHA
Chat Support
×